Introdução

A exposição a poluentes ambientais tem sido consistentemente associada a consequências adversas para a saúde, desencadeando uma série de condições patológicas^1,2. Este fenômeno é especialmente evidente em comunidades de baixa renda e de minorias étnicas, que enfrentam taxas mais elevadas de exposição a esses poluentes como consequência de estruturas sociais e históricas desfavoráveis^1,2. Um dos resultados mais preocupantes dessa exposição é a prevalência aumentada de doenças alérgicas nessas populações, criando uma interseção preocupante entre poluição ambiental e alergia^1,2.

As emissões provenientes de fontes fixas, como instalações industriais, desencadeiam a liberação de substâncias nocivas, como dióxido de enxofre (SO₂), dióxido de nitrogênio (NO₂) e material particulado (PM)^1,3,4. Esses poluentes têm sido extensivamente estudados por seu papel na incidência e agravamento de doenças respiratórias, como asma, redução da função pulmonar e aumento da mortalidade^5,6. Populações vulneráveis, muitas vezes localizadas em áreas de baixa renda, são particularmente suscetíveis a esses impactos adversos. As emissões de fontes móveis, como veículos automotores, representam uma ameaça significativa à qualidade do ar^1,7. A poluição do ar relacionada ao tráfego é composta por gases e partículas provenientes da combustão de combustíveis fósseis. Essa forma de queima tem sido associada a uma variedade de problemas de saúde, incluindo morbidade respiratória, câncer e doenças cardíacas. Comunidades de minorias étnicas e de baixa renda muitas vezes residem em áreas com maior exposição a esses poluentes, intensificando seu risco de desenvolver doenças alérgicas^1,7,8.

Por sua vez, a qualidade precária da habitação desempenha papel crucial na exposição a poluentes e alérgenos. Casas com infraestrutura inadequada, propensas a vazamentos e infiltrações, criam condições ideais para o crescimento de alérgenos, como mofo. Populações de baixa renda e minorias étnicas são mais propensas a viver em ambientes de habitação precária, aumentando sua exposição a esses agentes desencadeadores de alergias^1,9-11.

Este panorama destaca a interconexão complexa entre poluição e doenças alérgicas, ressaltando a necessidade de ações imediatas. Políticas ambientais mais equitativas, pesquisa contínua sobre os impactos dessas exposições e educação pública são essenciais para mitigar os efeitos adversos sobre a saúde e promover um ambiente mais saudável e justo para todas as comunidades. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi identificar possíveis fatores sociodemográficos, socioeconômicos, de saúde, ambientais e de hábitos de vida associados a efeitos adversos sobre a saúde de moradores em três cidades brasileiras no intuito de identificar fatores de risco a serem abordados em futuras campanhas de prevenção.

Métodos

Estudo transversal com abordagem quantitativa realizado nas cidades de Imperatriz (Maranhão), Palmas (Tocantins) ambas na região Norte e em Salvador (Bahia) na região Nordeste do Brasil. Foram convidados a participar pacientes (18 a 75 anos) atendidos em unidades básicas de saúde de três municípios brasileiros, independentemente do motivo da consulta, durante o período de junho de 2021 a junho de 2022. Os participantes foram selecionados aleatoriamente (amostra de conveniência) e responderam de modo voluntário e apropriado ao questionário padronizado sobre fatores sociodemográficos e exposição a fatores ambientais, assim como o de hábitos de vida adaptado do Clinical Screening Tool for Air Pollution Risk¹².

Os indivíduos foram inquiridos quanto a: sexo, raça, grau de escolaridade, estado civil, emprego, renda familiar, estar no programa social Bolsa Família, local de residência, estado de saúde, doenças, consumo de álcool, exposição a fontes poluentes no trabalho, moradia, exposição à queima de combustíveis: biomassa, fósseis entre outros, consumo de álcool, ventilação dos ambientes domésticos, produtos de limpeza, fumo de cigarro, prática regular de exercício entre outros. Com relação ao nível econômico, os pacientes foram divididos segundo ter renda de até dois salários-mínimos (SM, aproximadamente US$ 450)^13,14 ou mais de dois SM¹⁵. Os participantes foram categorizados segundo o estado atual de saúde em: saúde regular/má/péssima ou saúde excelente/boa.

A Tabela 1 reúne as principais características sociodemográficas dos municípios participantes do estudo¹⁶, dois são capitais estaduais: Palmas e Salvador¹⁵. Este estudo é parte do realizado em outras localidades da América Latina.

Análise dos dados

Os dados obtidos foram digitados em planilha Excel^® e as variáveis categóricas foram apresentadas em distribuição de frequência e proporções e para comparação entre os grupos foram utilizados testes não paramétricos (Qui-quadrado, ou Teste exato de Fisher). Empregando-se a situação de saúde (excelente/boa x regular/má/péssima) como desfecho, foi realizada análise multivariada seguida por regressão logística respeitando-se cada município individualmente e o seu coletivo. Os dados foram apresentados como odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foram utilizados dois modelos de avaliação. O modelo 1 empregou apenas variáveis ambientais, e o modelo 2 variáveis ambientais, sociodemográficas, de saúde e de hábitos de vida, além de comorbidades (doenças inquiridas no questionário) e comorbidades oftalmológicas. Em todas as análises manteve-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Pampa e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Nº: 31930620.0.0000.5323).

Resultados

Em todas as cidades houve predomínio de pacientes do sexo feminino: 58,3% em Imperatriz, 67,5% em Tocantins e 65,4% em Salvador. Exceto por Palmas, houve maioria de indivíduos que se denominaram ser de raça não branca. Exceto por Imperatriz, houve predomínio de escolaridade alta. A maioria dos pacientes referia viver em união estável ou casamento e estavam empregados ou trabalhando por conta própria. Em Imperatriz a prevalência de indivíduos com renda familiar de até 2 SM (56,1%) foi significantemente maior que a das outras cidades e 28,1% recebiam auxílio governamental.

Nas três populações avaliadas houve predomínio de moradores da região urbana. Apesar das divergências observadas com relação às caraterísticas sociodemográficas, verificamos que os três municípios têm IDH muito próximos (Tabela 1).

Na Tabela 2 são apresentados os resultados das análises univariada e multivariada (modelos 1 e 2) tendo-se como base todos os pacientes avaliados e o desfecho ter uma saúde precária. Nela verificamos que os fatores ambientais que estiveram significantemente associados à condição precária de saúde, em ambos os modelos de análise: ter sido exposto durante a infância a fogão a lenha/carvão/querosene/outro, passar mais de duas horas na cozinha, com fogão em funcionamento, e residir próximo a uma fonte poluidora. Levando-se em consideração, além das variáveis ambientais, as sociodemográficas, as de saúde, os hábitos de vida e a presença de comorbidades, identificamos: ter renda inferior a dois SM, viver em Imperatriz ou Palmas, ter comorbidades, ter comorbidades oftalmológicas e praticar exercícios ao ar livre como associadas a piores condições de saúde.

Na Tabela 3 verificamos que a exposição durante a infância a fogão de lenha/carvão/querosene, passar duas horas ou mais na cozinha, residir próximo a uma fonte poluidora, ter renda média mensal de até dois salários-mínimos, ter comorbidades incluindo as oftalmológicas, e praticar exercícios em local aberto foram associados a maior risco à saúde. Morar em Imperatriz revelou chance 1,8 vezes maior de ter saúde debilitada quando comparado aos moradores de Salvador (centro mais desenvolvido e com maiores recursos de saúde) e de 1,7 vezes para os de Palmas.

Discussão

No presente estudo foram avaliados indivíduos residentes em três municípios brasileiros: Salvador, Imperatriz e Palmas. Embora esses municípios tenham IDH muito próximos, há divergências entre eles com relação ao PIB per capita (menor em Salvador); salário médio mensal de trabalhadores formais (menor em Imperatriz) e mortalidade infantil (maior em Salvador) (Tabela 1).

A análise dos fatores associados a piores condições de saúde revelou identificou como significantes: a exposição precoce à queima de lenha/carvão /querosene/outro, passar mais de duas horas na cozinha, com fogão em funcionamento, residir próximo a uma fonte poluidora, ter renda inferior a dois SM, viver em Imperatriz ou em Palmas, ter comorbidades, ter comorbidades oftalmológicas e praticar exercícios ao ar livre como associadas a piores condições de saúde.

Vários estudos comprovam que populações que vivem em regiões de pobreza extrema, sem coleta de lixo e resíduos adequada, em locais com saneamento inadequado com esgoto a céu aberto, localidades onde os indivíduos são expostos a poluentes, a queima de biomassa apresenta piores índices de saúde com aumento de morbimortalidade, interferindo no tempo de expectativa de vida dessas populações^17,18.

Vários poluentes são os principais fatores de doenças em humanos. Entre eles, o material particulado (PM¹⁰, PM^2,5, PM^0,1), óxido de nitrogênio, dióxido de enxofre, compostos orgânicos voláteis (VOC), dioxinas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), monóxido de carbono, ozônio principalmente no solo, além de metais pesados. As doenças decorrentes da exposição às substâncias mencionadas incluem principalmente problemas respiratórios, como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma, câncer de pulmão, eventos cardiovasculares, disfunções do sistema nervoso central, doenças cutâneas e oftalmológicas. Além disso, as mudanças climáticas resultantes da poluição ambiental afetam a distribuição geográfica de muitas doenças infecciosas, assim como os desastres naturais^17,19.

A poluição é responsável por 9 milhões de mortes prematuras/ano no mundo, correspondendo uma em cada 6 mortes em todo planeta. As mortes causadas pela poluição, que são em virtude de uma consequência não intencional da industrialização e urbanização, sendo que estes índices de mortalidade aumentaram 7% desde 2015 e mais de 66% desde 2000. Em relação a perdas econômicas, o Estudo Global de Carga de Doenças, Lesões e Fatores de Risco (GBD) de 2015 demonstrou que a poluição é responsável por uma perda econômica de US$ 4,6 trilhões (6,2% da produção econômica global) em 2015. Além disso, neste estudo verificou-se que 92% das mortes relacionadas à poluição e à maior carga de perdas econômicas decorrentes da poluição ocorrem em países de baixa e média renda. No nosso estudo, destaca-se a razão de chances de 1,55 vezes em relação à população que mora próximo a uma fonte poluidora.

Estudo realizado em Palmas em 2014 observou terem os fatores ambientais uma relação causal com o aumento de internações por doenças respiratórias em hospital público pediátrico de referência da cidade. Neste estudo, demonstrou-se correlação negativa entre o índice pluviométrico e o número total de internações por doenças respiratórias (R = 0,606; p < 0,03), especialmente, por pneumonia (R = 0,375; p < 0,01). Sabe-se que meses de seca extrema representam riscos de exarcebações de doenças respiratórias em virtude do aumento de poluentes aéreos e redução da umidade relativa do ar²⁰. O índice de queimadas principalmente nos meses de seca no estado do Tocantins é bem elevado, comprometendo o bioma do Cerrado com média de 44 focos de incêndio/1.000 km², dados entre anos de 2002 a 2011²¹. As questões de poluição aérea, focos de queimadas, internações por doenças respiratórias em crianças podem relacionar-se com fatores observados em nosso estudo como a exposição durante a infância a fogão de lenha/carvão/querosene/outro, passar duas horas ou mais na cozinha, residir próximo a uma fonte poluidora, ter comorbidades incluindo as oftalmológicas, e praticar exercícios em local aberto.

Os determinantes sociais da saúde abrangem a qualidade da vida de um indivíduo. As disparidades em áreas sociais, econômicas, ambientais interferem com a saúde global e a visão. Williams e cols. descrevem que fatores como renda, escolaridade, acesso a cuidados à saúde, questões ambientais e contexto social podem interferir nos cuidados oftalmológicos e saúde da visão²². Baixo nível socioeconômico está associado à deficiência visual grave ou cegueira (RC 2,55; IC95% 1,36-4,79)²³.

Em nosso estudo foi significante o relato de comorbidades oftalmológicas (razão de chances de 2,07; p < 0,001). Como também teve relevância, o número de pessoas que relatavam ter outras comorbidades não oftalmológicas (RC 2,35; p < 0,001).

Na China, estudo que avaliou os dados do CGSS (Chinese General Social Survey) de 2013 para investigar o impacto dos mecanismos de problemas ambientais e desigualdades sociais em saúde, verificou que além da poluição ambiental (tanto poluição do ar como a contaminação ou poluição de alimentos), a baixa renda, a baixa escolaridade, as deficiências de espaços verdes impactaram negativamente na saúde da população²⁴. O mesmo foi pbservado em nosso estudo ao documentar relação positiva de baixa renda (até dois SM) com condição precária de saúde (RC: 1,85; p < 0,008).

Ao comparamos os moradores dos três municipios verificamos que os de Imperatriz estiveram mais expostos a poluentes ambientais (tabagismo passivo, grande circulação de veículos, queima de biomassa, exposição a tintas e vernizes e moradorres de zona rural, moram próximo a esgoto a céu aberto, trabalham próximos a fonte de fumaça e poeira) e manifestaram condições de saúde precária. Já em Salvador, houve número maior de tabagistas ativos, maior proporção de consumo de álcool, de trabalho próximo à fonte poluidora e rua de tráfego intenso. Em Palmas observou-se maior proporção de indivíduos que têm conhecimentos sobre o dano do fumo e menor proporção de pessoas que consideram a saúde boa ou excelente.

É notório haver relação direta entre a escolaridade e as condições de saúde, pois o acesso a informações é fundamental para adesão e acessibilidade ao tratamento e prevenção de doenças. Em Imperatriz, dentre os três municípios, foi o que apresentou o índice de escolaridade mais baixa e menor renda, sendo que estes dados podem explicar em parte o fato de morar em Imperatriz possui uma chance de 1,8 vezes maior de ter saúde debilitada quando comparado aos moradores de Salvador (centro mais desenvolvido e com maiores recursos de saúde) e de 1,7 vezes para os de Palmas. Se analisarmos, o Índice de Desenvolvimento de Educação Básica (IDEB) 2022, Palmas obteve o segundo lugar entre as capitais no que se refere ao rendimento obtido nos anos iniciais do ensino fundamental (1º ao 5º ano), com média 6,1. Nos anos finais (6º ao 9º ano), Palmas obteve o primeiro lugar dentre as capitais brasileiras. Vale ressaltar que Palmas é um município novo, onde grande parte da população economicamente ativa é do funcionalismo público e prestador de serviços²⁵.

Profissionais de saúde, além de estudarem a fisiopatologia de doenças e novas terapêuticas, deverão compreender, divulgar e orientar a população quanto as questões socioambientais e assim interferir nos índices de saúde para uma visão holística de seus pacientes de determinada região. É com este conhecimento que as políticas públicas serão realizadas no intuito de diminuir morbimortalidade, aumentar a expectativa de vida e diminuir custos econômicos com a saúde pública. Apresentamos dados demográficos, ambientais, econômicos e riscos de agravos à saúde de três municípios brasileiros com índices IDH próximos, localizados na região Norte/Nordeste do Brasil.

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